Il vaccino come strumento per migliorare l’assistenza alle Comunità vulnerabili: Le prospettive e le raccomandazioni per i pazienti affetti da malattia di Hirschsprung
Le sfide della pandemia di COVID-19.
La pandemia di COVID-19 è una minaccia mondiale i cui impatti sulla salute della popolazione, sull’economia e sul regolare funzionamento della sanità pubblica sono risultati drammatici. Si stima che questo nuovo virus rimarrà nella popolazione umana per molti anni. La scarsa conoscenza scientifica riguardo la sua interazione con ospiti umani e animali, la diffusione, l’alto tasso di mortalità, la probabile esistenza di singole suscettibilità (e resistenze), la nascita di nuove varianti indicano quanto la vaccinazione sia oggi la sola strategia efficace nel contenere e sconfiggere questo nemico globale.
I vaccini contro SARS COV2 e le malattie rare.
Ad oggi la migliore protezione dall’infezione da SarsCOV2 sono i vaccini. I vaccini SARS-CoV-2 sono un’importante opportunità per sopprimere la trasmissione virale e proteggere i singoli pazienti da COVID-19. Diversi vaccini SARS-CoV-2 sono in fase di distribuzione a livello clinico avanzato e attualmente ce ne sono quattro approvati in Italia. Il vaccino BNT162b2 (Pfizer / BioNTech), il vaccino ChAdOx1 nCoV-19 (Oxford / AstraZeneca), il vaccino mRNA-1273 (Moderna) e infine il più recente COVID-19 Vaccine Janssen (Johnson & Johnson) che hanno ricevuto l’autorizzazione per la fornitura e somministrazione alle diverse fasce di età, rendendoli un valido strumento per proteggere sia individui fragili affetti da malattia rara che i loro “caregivers”. La scelta delle patologie da considerare prioritarie nel governo Italiano si è per adesso concentrata su malattie delle vie respiratorie, malattie circolatorie o malattie dello spettro immune.
I pazienti affetti da malattia di Hirschsprung e la vaccinazione contro SARS COV2.
Il morbo di Hirschsprung è una malattia rara associata a difetti di motilità intestinale legati a una mancata migrazione dei gangli lungo l’intestino durante l’embriogenesi. Questa malattia vede un approccio terapeutico che prevede la resezione della parte dell’intestino non innervata.
Questa resezione può essere parziale o totale e ha come frequenti complicanze difetti di assorbimento e enterocoliti dovute più che alla presenza di patogeni a una alterazione dell’equilibrio delle popolazioni microbiche ed a una alterata permeabilità intestinale.
I pazienti Hirschsprung crescono quindi mancando in toto o in parte di un organo fondamentale, il colon. Relativamente ai vaccini, i pazienti con morbo di Hirschsprung attualmente non sono inseriti nelle categorie con priorità.
In generale, analizzando le statistiche dell’infezione da SARS-COV2 non si notano maggiori probabilità di infezione o di morbidità per i pazienti affetti da malattia di Hirschsprung, come per i pazienti con altre malattie rare. La ragione della scelta di selezionare come prioritarie solo alcune patologie e non Hirschsprung deriva quindi probabilmente dall’evidenza diffusa che SARS-COV2 attacchi primariamente le vie respiratorie utilizzando come via di ingresso nei polmoni l’enzima 2 di conversione dell’angiotensina (ACE2).
Immagine che descrive come il virus SARS-CoV-2 attraverso le proteine Spike di superficie (in rosso) aderiscono ai recettori ACE2 presenti sulle nostre cellule (in rosa), permettendo al virus di infettare. La presenza di anticorpi neutralizzanti (in azzurro) indotti dalla vaccinazione (o dall’infezione) impediscono al virus di legarsi ai recettori bloccando la capacità infettiva del virus.
Il recettore ACE2 non è esclusivamente presente nell’epitelio polmonare ma anche in vari altri tipi cellulari in vari tessuti, incluse le cellule del sistema nervoso centrale e periferico e l’epitelio intestinale. La particolare efficienza del virus nell’attaccare l’intestino è dimostrata da recenti lavori che indicano che SARS-CoV-2 è altamente espresso su enterociti differenziati e l’epitelio intestinale supporta la replicazione di SARS-CoV-2. Questa replicazione si verifica principalmente negli enterociti maturi che esprimono il recettore virale ACE2 e la proteasi TMPRSS4. Sintomi gastrointestinali sono stati frequentemente riportati nei pazienti COVID-19 (circa il 20% dei pazienti). Ciò che può essere considerato un apparente paradosso è che questi sintomi (ad esempio, diarrea), a volte precedono lo sviluppo di malattie delle vie respiratorie come se l’apparato respiratorio non fosse il suo primo bersaglio durante la disseminazione virale.
Sono stati postulati diversi meccanismi eziopatogenetici per spiegare il coinvolgimento gastrointestinale in COVID-19, inclusa la perdita dell’assorbimento intestinale, l’infiammazione microscopica della mucosa e l’alterazione della funzione ACE-2, che svolge un ruolo significativo nel mantenimento dell’omeostasi intestinale. Il danno intestinale dovuto a infezione da SARS-CoV-2 appare sinergico con la sindrome polmonare, contribuendo alla disfunzione sistemica indotta da infiammazione e danno vascolare diffuso mediato da IL-6. Questo asse polmoni intestino è mediato dall’attivazione di meccanismi infiammatori che possono aumentare la permeabilità intestinale e innescare la traslocazione batterica. Il rilascio sistemico di molecole microbiche pro-infiammatorie (ad esempio lipo-polisaccaridi) e la conseguente attivazione immunitaria possono a loro volta auto-alimentare cicli viziosi di infiammazione sistemica e danni ai tessuti. Inoltre la traslocazione batterica intestinale può alterare il microbiota intestinale e svolgere un ruolo additivo/sinergico nella sindrome da rilascio di citochine in Covid-19 (22).
Nei bambini le manifestazioni gastrointestinali comprendono anoressia, nausea, vomito, diarrea e dolore addominale, che possono rappresentare i primi sintomi di presentazione della malattia. Tuttavia, sebbene rara, è stata segnalata una significativa infiammazione della mucosa gastrointestinale, come ileite terminale che mima un’appendicite atipica, e altre manifestazioni gastrointestinali.
I bambini affetti da malattia di Hirschsprung, in particolare quelli con la forma lunga, che hanno subito una resezione dell’intero colon, e spesso anche di parte dell’ileo, soffrono comunemente di pullulazione batterica, alterazione del microbiota intestinale, ileite terminale e altre manifestazioni gastrointestinali incluso un difetto di assorbimento e diarrea.
Un’infezione da Covid-19 è certamente peggiorativa per un soggetto con Hirschsprung, in quanto rende la vita già complessa di un portatore di malattia rara ancor più difficile in quanto il tasso di ospedalizzazione e l’utilizzo di farmaci tende ad essere maggiore con conseguenze peggiorative sulla qualità della vita. È inoltre probabile che l’infezione da SARS COV2 possa aggravare significativamente la condizione di vita di bambini con aganglia intestinale e long Hirschsprung (colectomizzati), soggetti per i quali la protezione dal rischio infettivo ha benefici ben più elevati rispetto alla popolazione generale pari età.
Riteniamo quindi importante inserire questi pazienti e i loro “caregivers” fra le categorie a cui raccomandare la vaccinazione.
Relativamente alle età vaccinale, gli ultimi mesi hanno visto l’estensione della vaccinazione anche in pazienti dai 16 anni in su. Ad oggi non si sono osservate reazioni avverse di una gravità e frequenza tali da indicare particolari fattori di rischio. Sulla base dei dati ad oggi disponibili riteniamo quindi che non ci sia nessuna controindicazione alla vaccinazione ai giovani pazienti nati a partire dal 2005. Per i pazienti più piccoli suggeriamo cautela vista la mancanza di dati clinici in una fascia di età fra i dodici e i sedici anni e la quasi totale assenza di rischio di infezione in bambini al di sotto dei 12 anni.
Data 26.07.2021
Il Presidente dell’Associazione A.MOR.HI
Prof. Duccio Cavalieri (PO Microbiologia, Dipartimento di Biologia, Università degli studi di Firenze)
Delegata al coordinamento del Comitato scientifico dell’Associazione A.MOR.HI
Dr.ssa Carlotta De Filippo (Consiglio Nazionale delle Ricerche, Pisa)
Seguono le adesioni dei Chirurghi Pediatrici e dei Membri del Consiglio Scientifico:
Dott. Alessio Pini Prato
Direttore SC Chirurgia Pediatrica
Centro Bosio per la Patologia Digestiva Pediatrica
Ospedale Infantile, AON SS Antonio e Biagio e Cesare Arrigo
Alessandria
Prof. Pietro Bagolan
U.O. Chirurgia Neonatale Medicina e Chirurgia Fetale e Perinatale Progetto Nascita
Ospedale Bambino Gesù, Roma
Professore associato Chirurgia Pediatrica
Università Tor Vergata, Roma
Prof. Piergiorgio Gamba
Direttore OUC di Chirurgia Pediatrica
Dipartimento Salute, Donna e Bambino
Università di Padova
Dr.ssa Isabella Ceccherini
Responsabile U.O.S.D. Laboratorio
Genetica e Genomica delle Malattie Rare
Istituto Giannina Gaslini, Genova
Referenze
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